Vérgáz eredmények kiértékelése
Az intenzív betegek állapotának megítélésében kulcs szerepet játszik a vérgáz status. A vérgáz paramétereket kiértékelésükkor három alcsoportra oszthatjuk: oxigén statusra, metabolikus paraméterekre és sav-bázis statusra. Mivel mindegyik csoport számos paramétert tartalmaz, az értelmezendő adatok mennyisége túlzottan nagy lehet. Nemcsak a vérgáz paramétereket, hanem az adott beteg adott állapotában minden szervrendszert gondosan kell értékelnünk. Ezért gyakran hasznos, ha bizonyos részek értékelésében egy könnyen használható segédeszköz áll rendelkezésünkre.
Az alábbiak segítséget adnak az átfogó vérgáz analízisre alapozott artériás oxigén status (beleértve az oximetriát is) és az ezzel szorosan összefüggő paraméter, a laktát kiértékeléséhez.
Bár egy ilyen segédletet mindig óvatosan kell használnunk, mivel nem minden lehetséges részletet vagy körülményt tud figyelembe venni. Azonban segítséget nyújthat a klinikusnak abban, hogy szükségesek-e további vizsgálatok vagy beavatkozások.
Az intenzív terápia egyik legfontosabb célja a szervrendszerek megfelelő oxigénellátásának biztosítása. Az oxigén ellátást nagyon sok tényező befolyásolja, melyek közül a legfontosabbak a szervspecifikus és a szisztémás keringés, valamint az artériás vér oxigén státusza. Ahhoz, hogy optimálisan értékelhessük az oxigén ellátást, éppúgy szükséges a perctérfogat és a szervspecifikus perfúzió ismerete, mint az artériás és a valódi kevert vénás (nem pusztán centrális) vér oxigén státuszáról nyert információ. Szintén nagy jelentőségű az oxidatív anyagcsere kielégítő voltának becslése, melyet nagyon jól jellemez a vér laktát szintjének mérése.
Ugyanakkor ezek a paraméterek nem mindig érhetők el a klinikai gyakorlatban. A klinikusnak gyakran csak az artériás vérmintából van lehetősége az általános oxigénellátás megítélésére. Ezért a kritikus állapotú betegek ellátásában kulcs fontosságú az artériás vér oxigén státuszának értékelése és optimalizálása.
Egy beteg oxigén státuszát gyakran megítélhetjük az artériás vér parciális oxigén nyomásának (pO2) és oxigén szaturációjának (sO2) ismeretében. Bár mindkettő fontos paraméter, a pO2 alapvetően csak a tüdő oxigén felvételét tükrözi, míg a sO2 az artériás vér aktuális transzport kapacitásának kihasználtságát jellemzi. Normális pO2 és sO2 ellenére az artériás vérből elérhető oxigén még mindig elégtelen lehet. Hogy teljesebb képet kapjunk az oxigén státuszról, nem elegendő a pO2 és a sO2 ismerete, hanem sok paraméter szükséges.
Az artériás oxigén státusz paraméterei
Az artériás oxigén státusz paramétereit alapvetően három csoportba sorolhatjuk:
– oxigén felvétel,
– oxigén szállítás
– oxigén leadás
Az oxigén felvétel
Az oxigén felvétel a tüdőben három tényezőtől függ:
– Az alveolaris oxigén nyomástól, melyet elsősorban a légnyomás, az FO2(I) és kisebb mértékben a pCO2(a) határoz meg.
– Az intra- és extrapulmonalis shunt-től (FShunt).
– A tüdő szövet diffúziós kapacitásától.
Más tényezők, mint a vér hemoglobin tartalma (ctHb) és a hemoglobin oxigén affinitása (p50) szintén befolyásolják az oxigén felvételét. Ezek azonban fontosabb szerepet játszanak a teljes artériás oxigén státusz más területén és ezért inkább ott részletezzük őket. Az oxigén felvétel kielégítő voltát értékelő kulcs paraméter a pO2(a).
Az oxigén szállítás
Az oxigén szállítás, melyet az artériás vér által literenként szállított oxigén mennyiségével határozunk meg, alapvetően három tényezőtől függ:
– A vér hemoglobin koncentrációjától (ctHb)
– A dyshemoglobinok koncentrációjától
– Az artériás vér oxigén nyomásától (pO2(a))
– Az artériás vér oxigén szaturációjától, melyet azonban a pO2(a) és a p50 határoznak meg
– Az aktuális oxigén transzport megítélésében a kulcs fontosságú paraméter az artériás vér teljes oxigén tartalma, a ctO2(a).
Az oxigén transzport jellemzőjeként nem elegendő a sO2 használata. Erre a problémára példa a 97% sO2 érték a 3.0 mmol/L ctHb és 20% FCOHb érték.
Az oxigén leadás
Az oxigén leadás elsősorban függ:
– Az artériás és vég-kapilláris oxigén nyomástól és a ctO2(a)-től.
– A hemoglobin oxigén affinitásától.
Az oxigén leadást meghatározza a hemoglobin-oxigén affinitás, mely számos tényező függvénye. A hemoglobin-oxigén affinitását az oxigén dissociatios görbe (ODC) fejezi ki, melynek helyzetét a p50 érték jellemzi.
Kiértékelési stratégia
A pO2, ctO2 és p50 paraméterek magukba foglalják a szövetek oxigén ellátását jellemző respiratorikus és hematologiai paramétereket. Ezért, az artériás oxigén elérhetőség értékelésekor ezek azok a kulcs paraméterek, amelyekre összpontosítanunk kell. Ugyanakkor e paraméterek egymásra hatása igen bonyolult, s ezért gyakran nehéz megítélni egy vagy több paraméter túlzottan magas vagy alacsony értékének következményeit. Az egyik paraméter változását részben vagy teljes egészében kompenzálhatja a másik két paraméter.
Példaként említjük azt a hypoxaemiás beteget, akinek a pO2(a) értéke 56 Hgmm (7.5 kPa) és oxigén szaturációja 79 %. Ha ennek a betegnek emelkedett a haemoglobin koncentrációja, lehet, hogy normális az oxigén elérhetősége. Ugyanakkor az a beteg, akinek szintén 56 Hgmm-es (7.5 kPa) pO2(a) értéke és emellett 94 %-os sO2 értéke van, jelentős oxigén hiánnyal küzdhet, ha hemoglobin koncentrációja alacsony, vagy dyshemoglobinok vannak a vérében. A klinikumban az ilyen típusú interakciók következményei kulcs fontosságúak, nehezen megítélhetőek.
Ezért annyira fontos mind az oxigén felvétel és az oxigén transzport mellett az oxigén leadásának értékelése, hogy megkapjuk a szükséges információt a beteg kezeléséhez. Hogy biztosíthassuk az artériás vérgáz statusból nyerhető összes információ optimális felhasználását, a paraméterek értékeléséhez szisztematikus megközelítésre van szükség.
Az oxigén status értékelésének folyamat-ábrája
A folyamat-ábra olyan állapotokban jelzi a változásokat, amikor az artériás oxigén elérhetőség romlik. Megmutatja, hogy az egyes paraméterek változásai milyen hatással vannak egymásra.
Sok paraméter bizonyos mértékig befolyásolja egymást, és néhány paraméternek, melyek nem szerepelnek a folyamat-ábrán is lehet hatása. Ezért, hogy a klinikumban is használható legyen a folyamat-ábra, csak a klinikai szempontból fontos paramétereket és interakciókat foglaltuk bele.
A folyamat-ábra használójának nem szabad pusztán arra támaszkodnia, hogy egy paraméter értéke a várható tartományon belül van-e vagy sem. Minden vonatkozó paramétert óvatosan, a beteg állapotának szem előtt tartásával kell értékelnünk.
Javasolt, hogy először a három kulcs paraméterre, az oxigén felvételét (pO2), transzportját (stO2) és leadását (p50) konvencionálisan jellemző értékekre összpontosítsunk.
A folyamat-ábrát a következőképpen használjuk
A folyamat-ábrában található paramétereknek az értékelés szempontjából prioritási szintjei vannak. A kulcs paraméterek (pO2, ctO2, p50) prioritási szintje a legmagasabb, és jobbra haladva az ábrán a prioritás szintje csökken. A kulcs paraméterek oszlopában a prioritás fentről lefelé haladva csökken.
2. Ha ez elfogadható, a következő kulcs paraméter a ctO2
3. A harmadik kulcs paraméter a p50
Ha a kiértékelés alatt álló paraméter kívül esik a várható tartományon, a továbbiakban az illető paramétertől jobbra eső oszlopra kell összpontosítsunk. Itt fogjuk megtalálni a kulcs paramétert befolyásoló paramétereket. Egy vagy több közülük az eltérés okozója, s ezen paraméterek manipulálásával lehet, hogy sikerül optimalizálnunk a kulcs paramétert. Ha befejeztük, áttérhetünk a három kulcs paraméter következő tagjának értékelésére.
Az artériás oxigén statust mindaddig nem tekinthetjük megfelelően kiértékeltnek és optimalizáltnak, míg mindhárom kulcs paramétert nem vizsgáltuk meg ilymódon.
A három kulcs paraméter értékelése
1. pO2(a)
A normális pO2 azt jelzi, hogy a pulmonalis oxigén felvétel megfelelő, és ezért általában nincs szükség a lélegeztetési paraméterek változtatására.Magas pO2
A magas pO2 magában hordozza az oxigén toxicitás rizikóját, és hacsak nincs különös oka, hogy magas szinten tartsuk, csökkentenünk kell a magas pO2 értéket.Alacsony pO2
A túlzottan alacsony pO2 arra utal, hogy a tüdőn keresztül felvett oxigén mennyisége nem kielégítő. Ellenőrizzük az FShunt értéket és a tüdő állapotára vonatkozó más tényezőket is (például a mellkas rtg-t és a légzésfunkciós paramétereket). Az FO2(I) és/vagy a lélegeztetési paraméterek megváltoztatásán kívül, ha van rá lehetőség, a hypoxaemiát okozó pulmonalis vagy cardialis állapot kezelése is szükséges.
2. ctO2(a)
A normális ctO2 az artériás vér megfelelő oxigén koncentrációját jelenti.Magas ctO2
Normális pO2 ellenére mért magas ctO2 oka csak magas ctHb lehet. Ez feleslegesen fokozza a szív terhelését és haemodilutiora lehet szükség.Alacsony ctO2
Túl alacsony ctO2 értéket normális pO2 mellett, alacsony ctHb vagy dyshaemoglobinok jelenléte okozhatja. Ritka esetben, egy extrém mértékben jobbra tolt ODC okozhat alacsony ctO2 értéket, melyet a magas p50 jelez. A normális pO2(a) mellett fennálló alacsony ctO2-t alacsony ctHb esetén típusosan vörösvérsejt transzfúzióval, dyshaemoglobinaemia esetén annak rendezésével kezeljük.
3. p50
Az ODC jobbra tolódása, melyet például acidosis okozhat, elősegíti az oxigén leadását a szövetek felé.
Az ODC balra tolódása, melyet például a FHbF okozhat, elősegíti az oxigén felvételét a tüdőben (vagy a placentában), különösen olyan helyzetekben, amikor alacsony a pO2.
ODC, oxigén disszociációs görbe
| Az ODC görbét balra tolja | Az ODC görbét jobbra tolja |
|---|---|
| c2,3-DPG | c2,3-DPG |
| Temp. | Temp. |
| pCO2 | pCO2 |
| pH | pH |
| FHbF | FSHb |
| FCOHb | |
| FMetHb |
Laktát paraméter – a terápiánk visszaellenőrzése
A nem kielégítő oxigén ellátás, a szervezet legtöbb sejtjében fokozott mennyiségű laktát termelést eredményez. Kritikus mértékű sejt hypoxia a normális aerob folyamatokat az anaerob metabolizmus felé tolja, ahol laktát termelődik. A laktát ezért a szöveti oxigén igény és oxigén ellátás közötti kritikus egyensúly felborulását jelző markerként szerepel. A legtöbb esetben az emelkedett laktát vérszint hypoperfusio, súlyosan megromlott artériás oxigén ellátás, vagy e kettő kombinált következménye.
Az artériás vérgáz status monitorozásának végső célja az optimális artériás oxigén elérhetőség biztosítása. A laktát, bár nem specifikus az artériás oxigén elérhetőségre, mint a megfelelő szöveti oxigenizáció monitora, természetes részét képezi az artériás oxigén status értékelésének.
Általánosságban a fokozott vagy emelkedő laktát koncentráció éberségre kell intse a klinikust. Súlyos betegségben a csökkenő, vagy folyamatosan alacsony vér laktát szint (cLactate(P)) a sikeres terápia jelzője. A cLactate(P) monitorozása eszköz a kritikus állapotú betegek adekvát kezelésének monitorozásához.
Alacsony vagy csökkenő cLactate(P)
Ha a laktát szint alacsony, a kezelés ugyan megfelelőnek tűnik, de ha csökkent az artériás oxigén elérhetőség, megfelelő lépéseket kell tennünk annak javítására. Ugyanakkor, mellékhatások kockázatával járó, extrém beavatkozások nem szükségesek. Példaként említjük az alacsony pO2 kezelését a tüdő szövetek számára esetlegesen toxikus szintre emelt FO2(I) értékkel, vagy a nagy FShunt érték kezelését fokozott lélegeztetéssel, mely fokozza a volu- és barotrauma veszélyét. Helyette inkább a vérgáz statust és a cLactate(P) értéket monitorozzuk.
Magas vagy fokozódó cLactate(P)
Magas vagy fokozódó cLactate(P) érték esetén, ha az artériás oxigén elérhetőség csökkent, természetesen megfelelő lépéseket kell tennünk, hogy javítsunk rajta. Ugyanakkor, ugyanazon oszlop egyéb paramétereit (keringési és metabolikus status) is kell értékelnünk.
A keringés romlása esetén lehet, hogy szükséges az artériás oxigén elérhetőséget a felső normális tartományba, vagy még magasabbra emelnünk, hogy kompenzáljuk a megromlott keringés következtében kialakult hyperlactataemiát. Ilyen esetekben tisztában kell lennünk az oxigén toxicitás kockázatával.